| 氏名（漢字） |
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| ↓
以下全て半角ローマ字、数字でご記入下さい。 |
| 姓 |
Family Name |
| 名 |
First Name |
| 性別 |
男 女
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| 生年月日 |
day month year |
SIMカード
送付先住所 |
Street名 |
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| 番地 |
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| PostCode |
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| 都市名 |
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| E-MAIL: |
←間違いの無いようご注意下さい。 |
| 支払い方法 |
銀行自動引き落とし（オランダ国内銀行に限ります）
PayPal (CreditoCard)
まだオランダで口座をお持ちでない方。
e-mailで送付される請求書に対し、PayPal
(ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞによる送金）にてご送金下さい。
自動引き落としと比べ4%の手数料がかかりますので、ｵﾗﾝﾀﾞの口座が開設出来次第telecom@dsint.nl
宛ご連絡下さい。
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| 銀行口座番号 |
口座番号 銀行名 |
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see http://www.trendcall.com/NL/algemene_voorwaarden.htm |
| ご希望プラン |
FreeRider (初期登録費 EUR 14.95) 基本料金 EUR 0.00/月 (最低 EUR 5/月使用の事）
Pasport (初期登録費 EUR 14.95) 基本料金 EUR 14.85/月)
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| データ通信パケット料金
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希望枚数 枚
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最低契約期間6ヶ月。その後はいつでも解約可。
FreeRiderからPasportへのｱｯﾌﾟｸﾞﾚｰﾄﾞは契約期間内でも可。
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| 電話機 |
購入希望 Yes No |
Sony
Ericcson 49.95EUR+送料7EUR 詳細はこちらをクリック
電話機はお申し込みとは別に請求書をお送りします。 |
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| ﾅﾝﾊﾞｰﾎﾟｰﾀﾋﾞﾘﾃｨ希望 Yes （登録費 9.50EUR) |
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現在契約ﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞｰ |
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| 契約の種類 |
通常契約 Pre-Paid |
| 携帯番号 |
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| SIMｶｰﾄﾞの番号 |
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通常契約のﾎﾟｰﾀﾋﾞﾘﾃｨ希望の方は最新Invoiceのｺﾋﾟｰをお送り下さい。
PrePaidの番号ﾎﾟｰﾀﾋﾞﾘﾃｨは約10日かかります。PrePaidの残高は持ち越し出来ません。 |
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本人確認について
携帯の申し込みには通常本人確認のため、パスポートのコピー等提出していただきますが、
在蘭日本商工会議所登録の日系企業、団体等にお勤めの方及びご家族に限り免除いたします。 |
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日本商工会議所登録の日系企業、団体に勤務していますか。
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| その他ご希望 |
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